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田秦杰

主任医师 教授
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话题:青春期PCOS的诊治共识

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田秦杰大夫

北京协和医院

妇科内分泌与生殖中心

发表于:2019-05-15

1楼

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青春期PCOS的诊治共识

全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会 生殖内分泌学组北京协和医院内分泌与生殖妇科中心田秦杰

 

    【摘要】对于青春期女性的多囊卵巢综合征(PCOS,目前国内外尚无公认的统一诊断标准,且治疗方案的选择也不尽相同为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者,更新知识,并与国际接轨,国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后,结合我国的具体情况,编写了“青春期PCOS的诊治共识”,以改变临床医生对PCOS的传统认识,达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的。

 

多囊卵巢综合征(PCOS)是常见的妇科内分泌疾病,临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。此外,PCOS患者发生2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加,严重危害了广大女性的身心健康和生活质量[1]PCOS确切发病机制尚不清楚,可能与遗传、环境、心理因素等密切相关。目前认为,对PCOS的诊断应从青春期开始。关于青春期PCOS发病率的研究甚少,根据2003年鹿特丹诊断标准,国外青春期PCOS发病率为8.3%~9.13% [2-3],国内约为5.74% [4]

由于PCOS的临床表现呈现高度的异质性,使其诊断标准难以统一,目前国际上常用的诊断标准包括美国国立卫生研究院(National Institutes of HealthNIH标准、欧洲人类生殖及胚胎学会(European Society of Human Reproduction & EmbryologyESHRE)和美国生殖医学会American Society for Reproductive MedicineASRM制定的鹿特丹 (Rotterdam)标准、高雄激素学会(Androgen Excess SocietyAES)的标准、中国PCOS诊疗专家共识及美国临床内分泌医师协会(American Association of Clinical EndocrinologistsAACE)的诊治指南。而对于青春期女性的PCOS,目前国内外尚无公认的统一诊断标准,且治疗方案的选择也不尽相同

为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者,更新知识,并与国际接轨,国内该领域的专家在参考国外关共识及指南后,结合我国的具体情况,编写了青春期PCOS的诊治共识,以改变临床医生对PCOS的传统认识,达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的使早期阶段的患者得到充分重视和必要干预,延缓或阻止PCOS远期并发症的发生,同时又避免过度诊断和治疗,对于提高患者一生的生活质量减少相关慢性病的发生具有重大意义。

青春期PCOS的诊断

目前国际上尚公认的青春期PCOS的诊断标准。

一、青春期PCOS主要临床特征

1.月经改变:青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的,但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵,持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。

2.高雄:患有PCOS的青少年常有多毛症和(或)开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示,初潮后2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分(F-G评分)、睾酮(T)、游离睾酮(FT)和游离雄激素指数(free androgen indexFAI)都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定[5]。对于青春期少女,痤疮非常普遍,并且可能只是一过性现象,而青春期脂溢性皮炎的研究较少,因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切,但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。

3.超声下卵巢的形态特征:正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢(PCO)区别在于:前者卵泡数量6~10个,直径4~10 mm,卵巢基质回声正常,总体积较小;青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡,间质回声增强及体积增大(>10 cm3)。经阴道(有性生活史者)或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。

二、青春期PCOS的诊断标准

综合ESHRE-ASRM共识、AES发布的PCOS诊疗指南、2006Sultan C & Paris F青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据[6-9],专家组推荐

对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003鹿特丹诊断标准中的全部3个指标,包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大(>10 cm3);同时应排除其他致雄激素水平升高的病因(包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等)、其他引起排卵障碍的疾病(如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经,以及甲状腺功能异常)

对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群(例如肥胖、多毛症、月经不调),但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断;即使暂时不符合青春期PCOS诊断,但对相关的临床表现如肥胖(参照WHO提出的亚太地区标准,体重指数BMI 25 kg/m2、多毛症和月经不调应予以治疗。

值得提出的是针对青春期PCOS的起病特点,初潮2~3年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素,应进行PCOS的相关筛查:①家族史:PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖;②青春期前肥胖;胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量;肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现;月经初潮提早;超重或肥胖,尤其是腹型肥胖;持续无排卵;高雄激素血症;代谢综合征(MS);⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症,包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。筛查内容包括:①是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现(中重度多毛;持续存在的痤疮);②是否有排卵障碍(初潮后2年及以上,月经周期持续短于21 d或超过45 d;③15岁或乳房发育后2~3年是否仍无月经来潮[10]

 

青春期PCOS的治疗

主要根据患者的主需求及代化采取范化和个体化的症治风险需考其年、生理特征以及青春期少女的社会心理因素但不常促排卵治

一、调整生活方式

此为一线治疗方法,尤其对于超重(BMI 2324.9 kg/m2)和肥胖(BMI25 kg/m2的青春期PCOS患者。调整生活方式,包括饮食控制、运动行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积从而加剧胰岛素抵抗过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌,形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此,改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环,改善PCOS的代谢并发症,同时也能减少雄激素的过多分泌。

但减轻体重不宜过快,应循序渐进,以不影响青春期正常生长发育为原则。

二、调整月经周期

月经稀发在青春期PCOS患者中最常见,需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。

1.周期性使用孕激素:青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足,子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、不抑制或轻度抑制下丘脑-垂体,但不能降低雄激素水平、无治疗多毛及痤疮的作用。此方法适用于无高雄激素血症多毛、痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期10~14 d。具体药物有地屈孕酮(10~20 mg/d ×10~14 d/月)、微粒化黄体酮(100~200 mg/d ×10~14 d/月)、醋酸甲羟孕酮(10 mg/d ×10~14 d/月)、肌注黄体酮(20 mg/d ×3~5 d/月)。推荐首选口服制剂。

2.短效口服避孕药(combined oral contraceptivesCOC:适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35,从月经第3~5天开始服用,每日一片,连续应用21 d为一周期。3~6个周期后可停药观察,症状复发后可再用药。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代谢紊乱,应用COC之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度,应联合二甲双胍治疗。同时注意COC的禁忌证。

3.雌/孕激素序贯治疗:适用于雌激素水平偏低的患者。少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重,使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类患者常需要采取/孕激素序贯治疗。可口服雌二醇2 mg/d ×21~28 d/,后10~14 d加用孕激素。

三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗

抗雄激素治疗一般需要3~6月,治疗多毛症至少在6个月以上有效。

1.短效口服避孕药:低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。首先,COC通过负反馈调节,抑制内源性促性腺激素分泌;其次,COC还可直接抑制卵巢内雄激素生成第三,COC增加血浆性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulinSHBG 水平,因而降低血中游离雄激素水平最后,COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性。建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗 [7,11-12]。对于高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如乳房发育Tanner IV ,亦可选用COC治疗具体药物用法请参照相关内容。

2.螺内酯:为一种最常用的雄激素受体拮抗剂,主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成,在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。用于COC治疗无效、COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50~200 mg,推荐剂量为100 mg/d,至少使用6月见效。螺内酯是一种安全的抗雄激素药物,但在大剂量使用时,会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症等,也可导致高钾血症,需定期复查血钾

3.氟他胺和非那雄胺:氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物,为 5α-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5 mg/d能安全有效治疗多毛症,目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性,用药有效性和安全性仍存在质疑[11]

4.地塞米松:主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者。根据高雄水平,每日口服0.3750.75 mg(半片~1片),建议定期复查雄激素,及时减量与停药

5.物理治疗:青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担,加之毛发本身生长周期的特性及药物治疗周期较长的特点(一般需要6以上),患者往往更愿意采物理治疗方法快速解决问题。主要方法有刮、蜡除、拔除及脱毛剂均可有效改善外观且并不会加重多毛症状。此外,激光及电凝除毛[11]也能有效治疗多毛症。

四、高胰岛素血症的治疗

二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂,常规用法为500 mg2~3次/d,治疗时每3~6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶、呕吐及腹泻等胃肠道症状,该类症状为剂量依赖性,可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减

噻唑烷二酮类POCS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂,包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮,在青春期PCOS应用较少,有待于进一步研究。

五、社会心理因素的调整

青春期女性具有特殊的社会心理特点,多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响,一些患者会出现焦虑和抑郁,应关注青春期PCOS的心理健康,必要时给予积极治疗及专科处理7

 

参与《青春期PCOS的诊治共识》制定的专家:吴洁(南京医科大学第一附属医院)、田秦杰(北京协和医院)、史惠蓉(郑州大学第一附属医院)、吕淑兰(西安交通大学第一附属医院)、阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院)、张炜(复旦大学附属妇产科医院)、邓姗(北京协和医院)、王琼(中山大学附属第一医院)、徐克惠(四川大学华西二院)、周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)、李丽玮(秦皇岛市妇幼保健院)、姚吉龙(深圳市妇幼保健院)、陈亚琼(武警后勤学院附属医院)。   

 

【参 献】

[1]       Vrbíková J, Zamrazilová H, Sedláčková B, et al. Metabolic syndrome in adolescents with polycystic ovary syndrome[J]. Gynecol          Endocrinol, 2011, 27(10):820-822.

[2]       Christensen SB, Black MH, Smith N, et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome in adolescents[J]. Fertil Steril., 2013,                     100:470-477.

[3]       Esmaeilzadeh S, Delavar MA, Amiri M, et al. Polycystic ovary syndrome in Iranian adolescents[J]. Int J Adolesc Med Health,       2014, 26:559-565.

[4]       艾梅,鲁燕,王艾丽,.某高校女生月经及青春期多囊卵巢综合征调查[J]. 中国妇幼保健,2013,28:3327-3330.

[5]       Veilleux-Lemieux M, Walls CE, DiVasta AD. Androgen levels do not predict PCOS phenotypes in adolescents and young adults     [J]. J Pediatr Adol Gynecol, 2012, 25(2):e27.

[6]       Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, et al. Consensus on women's health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the     Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group[J]. Fertil Steril, 2012, 97:28-38.e25.

[7]       Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society          Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(12):4565-4592.

[8]       Sultan C, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls[J]. Fertil Steril, 2006, 86(Suppl 1):S6.

[9]       Witchel SF, Oberfield S, Rosenfield RL, et al. The diagnosis of polycystic ovary syndrome during adolescence[J]. Horm Res           Paediatr, 2015, 83:376-389.

[10]    Javed A, Chelvakumar G, Bonny AE. Polycystic ovary syndrome in adolescents: a review of past year evidence[J]. Curr Opin           Obstet Gynecol,2016 Jul 15. [Epub ahead of print]

[11]    Rosenfield RL, Ehrmann DA, Littlejohn EE. Adolescent polycystic ovary syndrome due to functional ovarian hyperandrogenism            persists into adulthood[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100:1537-1543.

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[13]    El Hayek S, Bitar L, Hamdar LH, et al. Polycystic ovarian syndrome: an updated overview[J]. Front Physiol, 2016, 7:124.doi:  10.3389/fphys.2016.00124. eCollection 2016.

[14]    Lizneva D, Suturina L, Walker W, et al. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril, 2016,  106:6-15.

[编辑:罗宏志]


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